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胫骨远端关节内骨折又称为Pilon骨折也许天花板骨折，AO/OTA分型为43-B或C型，常由高能量损伤的转动或轴向暴力致使。胫骨远端软机关笼罩较少，损伤后软机关管教较为辣手，只管裁减软机关的二次损伤尤其要害。既往文件报导了有限平静和分期调节的规则，伤后准时跨踝关节外平静可有用防备软机关进一步损伤。
胫骨远端按手术分区可分为内、外、后三柱。内侧柱主借使胫骨内侧三角地域的不断，止于内踝尖和胫骨远端内侧关节面。外侧柱为胫骨前外侧三角区的蔓延，囊括胫主干上的腓骨切迹，止于胫骨远端外侧关节面和Tillaux-Chaput结节。后柱为胫主干骺端的后侧三角区的蔓延，止于后踝，该部位高度低于前侧关节面。见图1。
图1：胫骨远端三柱 赤色：内侧柱；蓝色：外侧柱；绿色：后侧柱
Pilon骨折冠状面的异常提醒该部位张力性和紧缩性损伤。三种基础的损伤类别：(1)胫骨轴向毁坏，腓骨完全；(2)胫骨内翻成角，外侧张力性毁坏，内侧紧缩性损伤；(3)胫骨外翻成角，外侧紧缩性毁坏。繁杂骨折伴随关节面严峻损伤需全部败露统统胫骨穹窿，紧缩一侧需初期平静。
Pilon骨折的手术入路按地位不同可分为，内侧入路、前内侧入路、前外侧入路、外侧入路、后外侧入路、后内侧入路和微创入路等(图2)。本文就各式手术入路的不同适应证和技能重点做一论述，同时阐述不同入路或者对骨和软机关血供形成的毁坏。
图2：Pilon骨折手术入路示企图 2A 前内侧入路(a)和前外侧入路(b) 2B 前外侧入路(b)、外侧入路(c)和后外侧入路(d) 2C 后内侧入路(e)和内侧入路(f) 2D 横断面各入路
一
手术入路的采选规则
手术入路需连系受伤的方法和钢板安放地位采选。Sirkin以为，钢板理当安放于生物力学上有用对立原始致伤暴力的部位。当骨折部位内翻异常时，需采用内侧支柱钢板，此时应抉择前内侧入路；反之，外翻异常时需采用外侧钢板平静，此时应抉择前外侧入路。
同时，抉择手术入路时，还理当思索骨折的类别。McCann等对49例Pilon骨折患者依据不同骨折部位采选响应的手术入路调节，随访获得如意疗效，以为在骨折处依据需求抉择不同入路也许防备过多的软机关损伤，并也许赢得杰出的复位。
手术入路的选纲目思索骨折处软机关情景。一些患者常需应用连合暗语，时常以为两个暗语间的皮桥宽度要大于7cm。但Howard等对此提议了贰言，他们剖析了调节Pilon骨折的6个要紧暗语，评价暗语间距对伤口愈合的影响：46例Pilon骨折患者共管个暗语，个中32例应用2个暗语，14例应用3个暗语；60个皮桥，平衡皮桥宽度为5.9cm，惟有17%(18/)超出7.0cm，完毕惟有8.7%(4/46)患者产生了软机关并发症；他们以为把握妙手术机缘，小心管教软机关，Pilon骨折的暗语间距也许小于7cm。
二
手术入路
2.1 前内侧入路
前内侧入路是典范入路，最先由Rüedi和Allg?wer提议，实用于胫骨远端内侧柱骨折或骨折端向外成角，以及骨折成角大于90°的Pilon骨折，该暗语可败露内踝及内侧和中间1/3前胫距关节，前侧边际骨折也可运用此入路。但该入路软机关笼罩较少，轻易形成胫骨前内侧置入物凸起，影响伤口愈合。同时，该入路难以表现外侧柱，不能直视下复位Tillaux-Chaput骨块、安放外侧钢板，故不实用于外侧柱的骨折。归并外侧柱的骨折需行两侧暗语。
前内侧入路起自内踝尖远端1.5cm处，弧形上前内，经胫距关节中1/3蔓延至胫骨近端皮下机关。暗语应避让皮下机关中隐神经和隐静脉的分支，笔直切开伸肌援助带，表现胫前肌腱，防备翻开腱鞘，将胫前肌腱向外侧牵拉。笔直切开踝关节囊，已往侧翻开踝关节，实行骨折的管教。见图3。
图3Pilon骨折前内侧入路 3A 皮肤暗语地位 3B 深层败露，不翻开胫前肌腱鞘 3C 表现、复位关节面
2.2 变革前内侧入路
Assal等报导了一种变革前内侧入路，实用于胫主干或干骺端全部离开的三柱骨折，关节面多与主干离开，且关节面毁坏。迄今为止，尚无简单暗语可同时败露内侧和外侧柱。前内侧暗语可明了表现内侧柱，但不能表现外侧柱和Tillaux-Chaput结节。前外侧暗语可明了表现外侧柱，但不能表现内侧柱。
变革前内侧入路可经过简单暗语同时表现内侧柱和外侧柱，钢板可依据需求放在内、外或前侧。关于骨折略倾向近端的患者，可不用延长暗语，直接将钢板经皮下机关由远端向近端潜行安放。该暗语实用于多柱损伤。关于单柱损伤无需运用该暗语。
暗语起自内踝尖下1cm，横过踝关节，在中线稍外侧呈弧形向近端蔓延，拐角弧度为°～°。向近端蔓延时，在胫骨嵴外侧1cm走行，使该暗语位于胫前肌腱外侧，近端可蔓延至骨折需求地位。倘使胫骨远端外侧柱损伤范畴更大，该暗语可恰当外移。该暗语沿皮下机关做全厚皮瓣剥离，切开伸肌援助带，将胫前肌腱向外侧牵拉，纵行切开踝关节前关节囊，表现距骨，骨膜下剥离表现踝关节和骨折部位。向外侧牵拉软机关表现Tillaux-Chaput骨块。见图4。
图4Pilon骨折变革前内侧入路示企图
4A 暗语线(L型虚线)
4B 切开伸肌援助带
4C 全层向内侧牵拉，胫前肌腱牵向外侧
4D 向外侧牵拉软机关，败露Tillaux-Chaput骨块(箭)
4E 钢板置入暗语内，可依据骨折线经皮下向近端挪动
4F 缝合暗语
图5Pilon骨折前外侧入路
5A 暗语始于踝关节远端4cm，沿腓骨前缘向近端蔓延
5B 表现骨间膜和前侧间室间的空隙
5C 前外侧Tillaux-Chaput骨块
图6Pilon骨折外侧入路，一个暗语同时管教胫骨和腓骨骨折
2.3 前外侧入路
前外侧入路由Delestang等和Hourlier提议，实用于累及前侧和前外侧的B型骨折，也可用于外侧关节面毁坏的C型骨折及骨折成角小于90°的Pilon骨折；还可用于改正胫骨外翻异常，由于此类手术需安放外侧支柱钢板。该入路可败露胫距关节中1/3和外侧，但不能表现内侧，故不实用于内侧毁坏或内侧紧缩骨折、节段性内踝损伤、内翻异常需支柱钢板平静的调节。归并内侧骨折需两侧暗语或延长暗语。当外侧柱骨折归并腓骨骨折时，可采用纯真前外侧暗语行两处骨折的复位平静。也有学者提议运用前外侧和后外侧两个暗语管教此类损伤，但应重视暗语间距，防备缺血坏死。
暗语起自踝关节远端4cm，沿腓骨前侧向近端蔓延，至胫骨近端骨折线以上。该暗语沿腓骨前缘走行，防备损伤腓浅神经。钝性离开腓骨前缘至骨间膜，撑开骨间膜和前侧间室空隙，前侧间室被牵向内侧，血管神经束随前侧间室肌肉移向内侧。此时，也许直视下表现腓骨的下胫腓前连合附着端和内侧Tillaux-Chaput骨块。见图5。前外侧入路部分软机关较厚，前分开的肌肉也许更好地笼罩包裹置入物。倘使存在并发的足踝损伤，前外侧Bohler暗语也许蔓延败露前线距骨顶、距骨颈、外侧距舟关节、距下关节和跟骰关节。Khazzam等采取前外侧入路调节36例C型Pilon骨折患者，个中16例为盛开性伤口，完毕有3例患者深部伤口产生传染，他们以为应用前外侧暗语有较低的伤口并发症产生率。
2.4 外侧入路
外侧入路的适应证和忌讳证基础与前外侧入路不异。只管暗语地位和先期浅层离开不同，但暗语来到的深层地位与前外侧暗语不异。外侧入路可同时管教胫骨和腓骨骨折，暗语顺着腓骨前缘，可经过向腓骨后侧钝性离开安放腓骨钢板，也可经过骨间膜和前侧间室之间的空隙复位平静胫骨，但阻挡易表现内侧关节面，偶尔需在内侧做一个襄理暗语(图6)。Grose等采取外侧入路调节44例Pilon骨折患者，个中18例为盛开性骨折，完毕41例(93.2%)复位崇高，2例(4.5%)产生伤口传染，2例(4.5%)产生伤口裂开，4例(9.1%)产生骨折不愈合。
2.5 后侧入路
后侧入路早有报导。多为调节三踝骨折(Danis-WeberB或C型)中较大的后内或后外骨块，也便是所谓的Volkmann′s三角。Hansen以为伴随后外侧骨折块的胫骨远端骨折可称为后Pilon骨折。时常可经过前侧入路复位和平静后柱。采取准则前侧入路多可直接或直接复位后Pilon骨折。当后柱(干骺端或主干)普遍毁坏，伴随短缩或力线不良时，需采取后侧入路重修调节。此类患者需复原长度，改正轴向和转动不良，使后柱能做为复位前Pilon的支柱。后侧入路要紧囊括后内侧入路、后外侧入路和变革后内侧入路。
2.5.1 后内侧入路
后内侧入路偶尔用于Pilon骨折的调节，Oznur等曾报导过此入路调节胫骨中段及远端骨折。该入路可用于后Pilon骨折前侧胫骨穹窿完全或Pilon骨折伴随较大的后内侧骨块。关于后侧骨折蔓延至外侧的病例，后内侧入路不能有用地败露术野，供给最好安放钢板的地位，同时该入路也无奈管教腓骨损伤。暗语位于踝关节中间，胫骨远端后内侧缘和跟腱之间。近端暗语平行于胫骨后内侧缘，远端暗语平行于胫后肌腱走行方位。离开皮下脂肪和筋膜，败露笼罩于胫后肌腱、趾长屈肌腱、胫后血管神经束和长屈肌腱上的深筋膜。为来到胫后远端地域，需自近端切开深筋膜，掩护血管神经束。见图7。深筋膜暗语地位需依据要紧骨块的地位肯定。若要紧骨块靠后，暗语应位于胫骨后侧缘和胫后肌腱间，该暗语需从近端投入，只管防备毁坏胫后肌腱远端和腱鞘等位于胫骨后侧的机关。暗语也可位于胫后肌腱和趾长屈肌之间。第三种暗语抉择在趾长屈肌和长屈肌之间，需直视下表现血管神经束，将其向后外侧牵拉，血管神经束可向被牵拉至前内或后外侧。后内侧钢板可支柱后内侧骨块。
图7Pilon骨折后内侧入路
7A 暗语位于跟腱和胫骨后内侧缘之间
7B 败露胫后肌腱深筋膜和趾长屈肌腱、胫后血管神经束以及长屈肌腱
7C、7D 翻开深筋膜后，掩护血管、神经束，表现胫骨后空隙
图8Pilon的横断面剖解
图9变革后内侧入路
9A 暗语在跟腱内侧
9B 切开横行肌分开
9C 表现胫骨远端骨折端，钢板平静
图10Pilon骨折患者后外侧入路
10A 暗语位于跟腱和腓骨后外侧缘之间
10B 表现胫骨后外侧部、后柱、后侧穹窿
10C 平静腓骨和后踝
2.5.2 变革后内侧入路
Assal等以为变革后侧入路可败露统统后侧Pilon骨折，同时败露内、外侧柱，无需过分牵拉软机关。从剖解横断面看(图8)，该暗语位于跟腱和长屈肌腱内侧。该入路起自跟腱跟骨止点近端内侧1cm，向近端走行12cm，切开浅筋膜，败露跟腱和比目鱼肌远端，向外牵拉跟腱，在此层水准看来比目鱼肌纤维和跟腱深层贯串，被一同牵向外侧。向内牵拉胫后肌腱，只可向近端显示胫骨后柱至中间和远端胫骨1/3连系部。钝性离开形成浅层间室的横行肌分开，在中线地位纵行切开此肌分开，至后侧深层间室，表现长屈肌的肌腱和肌腹。在此平面看来胫神经伴行于拇长屈肌腱内侧缘。离开长屈肌和胫神经空隙，向外侧牵延长伸肌，可表现统统胫骨后侧干骺端、后踝关节囊、下胫腓后连合和踝关节表里侧关节面。该暗语位于胫骨后侧正中，可最大限度表现后侧骨块，以便复位后为前侧复位供给支柱。如需管教归并的腓骨骨折，可将长屈肌向内牵拉，腓骨肌腱向外牵拉，败露所需腓骨长度，同时该入路可同意螺钉多角度平静。见图9。
2.5.3 后外侧入路
后外侧入路要紧实用于后方骨折和前侧软机关损伤不能抉择前侧入路的Pilon骨折患者，只要一个暗语便可同时复位平静腓骨和胫骨骨折。该入路可经过复位后外侧干骺端或主干直接复位后侧关节面。当要紧骨块位于后侧时，可经过该入路直接复位主干或干骺端，复原长度，改正转动，复位的后侧骨块为前侧的复位供给模板，进而使后侧关节面复原。同时，该暗语可经过将腓骨肌腱牵向后内侧管教腓骨骨折。经过此入路平静偏内侧骨块较为坚苦，需过多牵拉软机关，因而，偶尔需在内侧做一襄理暗语。当暗语向近端蔓延时，可将肌肉自骨间膜离开。经过该暗语可直接复位后柱，复原长度和力线。在关节平面，后外侧骨块常由于韧带牵拉产生转动移位，该暗语可明了败露此类骨折。该暗语起自跟腱外缘和腓骨后外侧缘之间的中线，向近端蔓延至钢板平静所需地位。重视防备损伤腓肠神经。深筋膜翻开后，钝性离开腓骨肌腱和长屈肌空隙。腓骨是非肌牵上前外侧，表现腓骨肌腱内侧和长屈肌外侧的平面，切开长屈肌外侧的肌纤维，胫骨后外侧、胫骨后柱及后侧穹窿就全部表现。见图10。
Bhattacharyya等采取后外侧入路调节19例Pilon骨折患者，完毕相关于其余入路并没有裁减并发症，因而不推举后外侧入路做为Pilon骨折的常例抉择。通事后外侧入路剖解复位前侧骨块特别坚苦，Ketz和Sanders先应用后外侧入路平静腓骨和胫骨后方骨块，再改期经过前侧入路实行Pilon骨折的最后平静，取患有较好的调节功效。他们以为先通事后外侧入路复位平静后侧骨块改革了关节面的复位品质，并最大限度地保存胫距关节空隙。
2.6 微创暗语
微创接骨板技能(minimallyinvasiveplateosteosynthesis,MIPO)最后为调节AO/OTA43-A型骨折的手术法子；而此类骨折未伤及关节面，不属于Pilon骨折。比年来，该法子运用于胫骨远端波及关节面的轻度劈裂(AO/OTA43-C1型)骨折。Collinge和Sanders最先报导运用此技能调节Pilon骨折赢得如意疗效。微创暗语的方针不是更好地败露干骺端，而是尽或者裁减毁坏血运。微创平静供给的平静性是相对的，同意骨折端的微动，并非古板平静。但是，关节面的骨折需求剖解复位，古板平静。因而，微创技能不实用于严峻关节损伤的骨折，仅实用于关节面较轻的劈裂骨折或软机关前提较差的Pilon骨折，其罕见并发症囊括骨折推迟愈合或不愈合、隐神经和隐静脉损伤、皮肤撞击。罕见两种微创暗语囊括内侧暗语和外侧暗语，外侧暗语常伴跟着血管神经束损伤危急，较少运用。
2.6.1 内侧微创暗语
患者仰卧位，可运用牵引床，直接平静胫骨。腓骨骨折相对完全的患者，可先行腓骨平静。腓骨平静后，可为复位胫骨供给支柱。腓侧暗语可沿骨折端做纵行暗语，1/3管型钢板平静。胫骨的平静，可在内踝尖已往近端向后远端做3cm斜行暗语。该暗语须要时可延长，以便充足败露前侧干骺端和关节面，复位劈裂的关节面。倘使劈裂在另一平面，可在骨折端再做一个襄理暗语。见图11。
图11Pilon骨折内侧微创暗语入路
11A 暗语在内踝尖
11B 钢板置于软机关与骨膜间
11C 缝合暗语
2.6.2 前外侧微创暗语
一项尸首协商显示，前外侧微创暗语较轻易伤到腓深神经和胫前动静脉，但对腓浅神经损伤几率较小。钢板插入进程有或者卡压血管神经束，也有或者在置入螺钉进程中将血管神经束戳伤。MIPO技能尽或者采用内侧暗语，如采用前外侧暗语，应在视线下将血管神经束避让。
Pilon骨折的不同手术入路调节受多种要素影响，骨科大夫的阅历和手术操纵对调节相当要害；同时，不能忽略软机关的影响。关于较为繁杂的Pilon骨折，须要时可行连合入路。把握手术入路的剖解，连系术前骨折的CT3D重修，无误安排手术计划，纵使繁杂骨折病例也可赢得如意疗效。
参考文件：略
解释本文泉源：中华剖解与临床杂志
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