原创韩庆伟检验医学网
作者：韩庆伟
单位：河南省医院
血小板既是一期止血的重要因素，又参与了二期止血的各个环节，因此，血小板计数对血栓与出血性疾病的诊断和治疗有着重要的参考价值。
但在临床工作中，假性血小板减少问题一直困扰着临床、病人和检验人员。所谓假性血小板减少是指病人血小板本来在正常的范围内，血液分析仪计数结果却低于正常参考下限，而临床并无明确的诱因及相应表现。据文献报道，造成这种现象的原因有：EDTA诱导的血小板聚集、大血小板、血小板卫星现象及采血不顺等。
近年来，随着检验人员质量意识的增强、业务技能的提高，前几种干扰因素通过推片复检往往能够识别，而对于采血不顺，除非有明显的凝块，否则因其有很强的隐蔽性往往难以发现。本文结合笔者近期遇到的两个病例，就如何识别抽血不顺所致的假性血小板减少进行分析与探讨，以期提高血小板检测的准确性。
案例介绍
病例一：幼儿。第一次血常规血小板，见图1.1。标本量约1ml，无肉眼可见凝块。同一时段重抽血复查，血小板，见图1.2。
图1.1病例一第一次血常规结果
图1.2病例一第二次重抽血复查结果
图1.3病例一第一次血常规涂片
图1.4病例一第二次重抽血涂片
病例二：78岁。第一次血常规血小板，见图2.1。标本量约2ml，无肉眼可见凝块。同一时段重抽血复查，血小板，见图2.2。
图2.1病例二第一次血常规结果
图2.2病例二第二次重抽血复查结果
图2.3病例二第一次血常规涂片
图2.4病例二第二次重抽血涂片
案例分析
两个病例共同特点：
1、同一仪器，同一时段，前后计数相差很大；
2、临床反馈无出血表现；
3、临床对减少的血小板结果存疑；
4、标本检查无肉眼可见的凝块。
对两人第一次的血涂片（图1.3和图2.3）认真阅片，未见血小板明显聚集、血小板卫星现象及比例增高的大血小板。
形态上却有异常之处，包括：
1、颗粒减少，着色较浅；
2、外形不规则，隐约可见毛刺样突起；
3、可见3-5个血小板粘连在一起，但轮廓不清。
与之形成鲜明对比的是两人重抽标本的血涂片（图1.4和图2.4），血小板呈紫红色，散在分布，形态相对规整，似大小稍不一致的球形，镜检结果与仪器计数相符。得益于近期对血小板基础知识的学习，笔者看到这样的血小板形态就联想到血小板的活化。我们知道，在正常状态下，人体内的血小板90%以上都是处于静息状态的，这保证了健康人不会因为血小板过度活化而引起血栓性疾病（不得不感叹人体功能之奇妙），活化后的血小板会出现多角形或多伪足形的改变（静息状态与活化后血小板形态对比见图3），并释放出大量内容物[1]，从而为血栓最终的形成创造有利且必须的条件。
标本采集方面，由于小孩血管较细且多不配合，而老年人的血管充盈往往不理想，所以平时穿刺困难的标本多见于这两类人群。由此笔者认为，异常形态的血小板提示两人第一次血常规标本采集不顺畅，血小板被激活，且已有微血栓（凝块）的形成，从而导致假性血小板减少。
抽血不顺又是如何影响血小板计数的呢？
多次穿刺或止血带绑扎时间过久，可引起组织液混入血液而激活凝血；抽血不顺意味着血液在采血连接管道内停留时间偏长而引起血小板的活化，这两个方面最终可导致凝块的产生，从而引起血小板的消耗与破坏。大的凝块能及时被发现而得到处理，极小的凝块肉眼和仪器无法识别，从而引起血小板的假性减少。
需要说明的是，上面所述微血栓（凝块）的形成仅局限于标本采集时离体后的血液，而非病人循环血液。但笔者也突发奇想，一些基于微血栓形成所致血小板减少性疾病，如DIC早期、TTP等，外周血涂片是否也有类似形态的血小板？当然，还需有已确诊的病例去验证。
总结
标本采集是检测前质量管理的主要内容，现实工作中，部分患者的标本采集是由护理人员负责，临床实验室难以监控这一过程。临床医生反馈不满意的检验结果，80%的原因最终可溯源到标本质量不符合要求。临床医护人员和检验人员，应该了解血液标本采集前患者的状态和影响结果的因素，并尽可能减少非疾病因素对血液标本的影响[2]。
在日常工作中，血小板减少并不少见，面对复杂善变的血小板，如何辨别真伪是我们每个检验人员都应该思考的问题。首先，我们要边实践边学习，善于发现问题，学会解决问题。其次，多与临床沟通，了解病人信息，标本来源于病人，结果的分析决不能脱离病人。同时，实验室应结合工作实际，制定个体化的复检规则，并经必要的验证后严格执行。阅片时既要
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