做家：俞名誉,李春色
根源/原文登载于《中华剖解与临床杂志》
中华剖解与临床杂志,,21(04):-.
胫骨远端关节内骨折又称为Pilon骨折也许天花板骨折，AO/OTA分型[1]为43-B或C型，常由高能量损伤的回旋或轴向暴力致使。胫骨远端软构造遮盖较少，损伤后软构造解决较为辣手，尽可能缩小软构造的二次损伤尤其要紧。既往文件报导了有限稳固和分期医治的绳尺，伤后准时跨踝关节外稳固可灵验避让软构造进一步损伤[2,3]。胫骨远端按手术分区可分为内、外、后三柱[4]。内侧柱主如果胫骨内侧三角地域的继续，止于内踝尖和胫骨远端内侧关节面。外侧柱为胫骨前外侧三角区的蔓延，包含胫主干上的腓骨切迹，止于胫骨远端外侧关节面和Tillaux-Chaput结节。后柱为胫主干骺端的后侧三角区的蔓延，止于后踝，该部位高度低于前侧关节面。见图1。
图1胫骨远端三柱 赤色：内侧柱；蓝色：外侧柱；绿色：后侧柱
Pilon骨折冠状面的异常提醒该部位张力性和紧缩性损伤。三种根基的损伤表率：(1)胫骨轴向摧残，腓骨完好；(2)胫骨内翻成角，外侧张力性摧残，内侧紧缩性损伤；(3)胫骨外翻成角，外侧紧缩性摧残[5]。繁杂骨折伴随关节面严峻损伤需齐全败露周全胫骨穹窿，紧缩一侧需初期稳固。Pilon骨折的手术入路按地方不同可分为，内侧入路、前内侧入路、前外侧入路、外侧入路、后外侧入路、后内侧入路和微创入路等(图2)。本文就各样手术入路的不同适应证和技能重心做一阐扬，同时阐述不同入路或许对骨和软构造血供形成的摧残。
图2Pilon骨折手术入路示妄念 2A 前内侧入路(a)和前外侧入路(b) 2B 前外侧入路(b)、外侧入路(c)和后外侧入路(d) 2C 后内侧入路(e)和内侧入路(f) 2D 横断面各入路
1 手术入路的拔取绳尺
手术入路需连系受伤的方法和钢板安放地方拔取。Sirkin[6]以为，钢板理当安放于生物力学上灵验对立原始致伤暴力的部位。当骨折部位内翻异常时，需采用内侧撑持钢板，此时应抉择前内侧入路；反之，外翻异常时需采用外侧钢板稳固，此时应抉择前外侧入路。同时，抉择手术入路时，还理当思虑骨折的表率。McCann等[7]对49例Pilon骨折患者依照不同骨折部位拔取响应的手术入路医治，随访得到如意疗效，以为在骨折处依照须要抉择不同入路能够避让过多的软构造损伤，并能够赢得优异的复位。
手术入路的选纲目思虑骨折处软构造情景。一些患者常需操纵联结暗语，常常以为两个暗语间的皮桥宽度要大于7cm。但Howard等[8]对此提议了反对，他们剖析了医治Pilon骨折的6个要紧暗语，评价暗语间距对伤口愈合的影响：46例Pilon骨折患者国有个暗语，此中32例操纵2个暗语，14例操纵3个暗语；60个皮桥，均匀皮桥宽度为5.9cm，惟有17%(18/)超出7.0cm，后果惟有8.7%(4/46)患者产生了软构造并发症；他们以为把握老手术机会，细致解决软构造，Pilon骨折的暗语间距能够小于7cm。
2 手术入路
2.1 前内侧入路
前内侧入路是典范入路，最先由Rüedi和Allg?wer[9]提议，实用于胫骨远端内侧柱骨折或骨折端向外成角，以及骨折成角大于90°的Pilon骨折，该暗语可败露内踝及内侧和中央1/3前胫距关节，前侧边沿骨折也可运用此入路。但该入路软构造遮盖较少，轻易形成胫骨前内侧置入物超过，影响伤口愈合[10,11]。同时，该入路难以表露外侧柱，不能直视下复位Tillaux-Chaput骨块、安放外侧钢板，故不实用于外侧柱的骨折。归并外侧柱的骨折需行两侧暗语。
前内侧入路起自内踝尖远端1.5cm处，弧形上前内，经胫距关节中1/3蔓延至胫骨近端皮下构造。暗语应躲开皮下构造中隐神经和隐静脉的分支，笔直切开伸肌撑持带，表露胫前肌腱，避让翻开腱鞘，将胫前肌腱向外侧牵拉。笔直切开踝关节囊，已往侧翻开踝关节，举办骨折的解决。见图3。
图3Pilon骨折前内侧入路 3A 皮肤暗语地方 3B 深层败露，不翻开胫前肌腱鞘 3C 表露、复位关节面
2.2 革新前内侧入路
Assal等[12]报导了一种革新前内侧入路，实用于胫主干或干骺端齐全离别的三柱骨折，关节面多与主干离别，且关节面毁坏。迄今为止，尚无简单暗语可同时败露内侧和外侧柱。前内侧暗语可明晰表露内侧柱，但不能表露外侧柱和Tillaux-Chaput结节。前外侧暗语可明晰表露外侧柱，但不能表露内侧柱。革新前内侧入路可经过简单暗语同时表露内侧柱和外侧柱，钢板可依照须要放在内、外或前侧。关于骨折略倾向近端的患者，可无须延长暗语，直接将钢板经皮下构造由远端向近端潜行安放。该暗语实用于多柱损伤。关于单柱损伤无需运用该暗语。
暗语起自内踝尖下1cm，横过踝关节，在中线稍外侧呈弧形向近端蔓延，拐角弧度为°～°。向近端蔓延时，在胫骨嵴外侧1cm走行，使该暗语位于胫前肌腱外侧，近端可蔓延至骨折须要地方。假如胫骨远端外侧柱损伤界限更大，该暗语可恰当外移。该暗语沿皮下构造做全厚皮瓣剥离，切开伸肌撑持带，将胫前肌腱向外侧牵拉，纵行切开踝关节前关节囊，表露距骨，骨膜下剥离表露踝关节和骨折部位。向外侧牵拉软构造表露Tillaux-Chaput骨块。见图4。
图4Pilon骨折革新前内侧入路示妄念
4A 暗语线(L型虚线)
4B 切开伸肌撑持带
4C 全层向内侧牵拉，胫前肌腱牵向外侧
4D 向外侧牵拉软构造，败露Tillaux-Chaput骨块(箭)
4E 钢板置入暗语内，可依照骨折线经皮下向近端挪移
4F 缝合暗语
图5Pilon骨折前外侧入路
5A 暗语始于踝关节远端4cm，沿腓骨前缘向近端蔓延
5B 表露骨间膜和前侧间室间的空隙
5C 前外侧Tillaux-Chaput骨块
图6Pilon骨折外侧入路，一个暗语同时解决胫骨和腓骨骨折
2.3 前外侧入路
前外侧入路由Delestang等和Hourlier[13]提议，实用于累及前侧和前外侧的B型骨折，也可用于外侧关节面毁坏的C型骨折及骨折成角小于90°的Pilon骨折；还可用于更正胫骨外翻异常，由于此类手术需安放外侧撑持钢板[14]。该入路可败露胫距关节中1/3和外侧，但不能表露内侧，故不实用于内侧毁坏或内侧紧缩骨折、节段性内踝损伤、内翻异常需撑持钢板稳固的医治。归并内侧骨折需两侧暗语或延长暗语。当外侧柱骨折归并腓骨骨折时，可采用纯真前外侧暗语行两处骨折的复位稳固。也有学者提议运用前外侧和后外侧两个暗语解决此类损伤，但应仔细暗语间距，避让缺血坏死[14]。
暗语起自踝关节远端4cm，沿腓骨前侧向近端蔓延，至胫骨近端骨折线以上。该暗语沿腓骨前缘走行，避让损伤腓浅神经。钝性离别腓骨前缘至骨间膜，撑开骨间膜和前侧间室空隙，前侧间室被牵向内侧，血管神经束随前侧间室肌肉移向内侧。此时，能够直视下表露腓骨的下胫腓前联结附着端和内侧Tillaux-Chaput骨块。见图5。前外侧入路部分软构造较厚，前断绝的肌肉能够更好地遮盖包裹置入物。假如存在并发的足踝损伤，前外侧Bohler暗语能够蔓延败露前哨距骨顶、距骨颈、外侧距舟关节、距下关节和跟骰关节[6,10,14]。Khazzam等[15]采取前外侧入路医治36例C型Pilon骨折患者，此中16例为盛开性伤口，后果有3例患者深部伤口产生传染，他们以为操纵前外侧暗语有较低的伤口并发症产生率。
2.4 外侧入路
外侧入路的适应证和忌讳证根基与前外侧入路类似[16]。只管暗语地方和先期浅层离别不同，但暗语抵达的深层地方与前外侧暗语类似。外侧入路可同时解决胫骨和腓骨骨折，暗语顺着腓骨前缘，可经过向腓骨后侧钝性离别安放腓骨钢板，也可经过骨间膜和前侧间室之间的空隙复位稳固胫骨，但阻挡易表露内侧关节面，偶尔需在内侧做一个协助暗语(图6)。Grose等[16]采取外侧入路医治44例Pilon骨折患者，此中18例为盛开性骨折，后果41例(93.2%)复位精良，2例(4.5%)产生伤口传染，2例(4.5%)产生伤口裂开，4例(9.1%)产生骨折不愈合。
2.5 后侧入路
后侧入路早有报导。多为医治三踝骨折(Danis-WeberB或C型)中较大的后内或后外骨块，也即是所谓的Volkmann′s三角。Hansen[17]以为伴随后外侧骨折块的胫骨远端骨折可称为后Pilon骨折。常常可经过前侧入路复位和稳固后柱。采取准则前侧入路多可直接或直接复位后Pilon骨折。当后柱(干骺端或主干)精深毁坏，伴随短缩或力线不良时，需采取后侧入路重修医治。此类患者需复原长度，更正轴向和回旋不良，使后柱能做为复位前Pilon的撑持。后侧入路要紧包含后内侧入路、后外侧入路和革新后内侧入路。
2.5.1 后内侧入路
后内侧入路偶尔用于Pilon骨折的医治，Oznur等[18]曾报导过此入路医治胫骨中段及远端骨折。该入路可用于后Pilon骨折前侧胫骨穹窿完好或Pilon骨折伴随较大的后内侧骨块。关于后侧骨折蔓延至外侧的病例，后内侧入路不能灵验地败露术野，供应最好安放钢板的地方，同时该入路也无奈解决腓骨损伤。暗语位于踝关节重心，胫骨远端后内侧缘和跟腱之间。近端暗语平行于胫骨后内侧缘，远端暗语平行于胫后肌腱走行方位。离别皮下脂肪和筋膜，败露遮盖于胫后肌腱、趾长屈肌腱、胫后血管神经束和长屈肌腱上的深筋膜。为抵达胫后远端地域，需自近端切开深筋膜，爱护血管神经束。见图7。深筋膜暗语地方需依照要紧骨块的地方断定。若要紧骨块靠后，暗语应位于胫骨后侧缘和胫后肌腱间，该暗语需从近端加入，尽可能避让摧残胫后肌腱远端和腱鞘等位于胫骨后侧的构造。暗语也可位于胫后肌腱和趾长屈肌之间。第三种暗语抉择在趾长屈肌和长屈肌之间，需直视下表露血管神经束，将其向后外侧牵拉，血管神经束可向被牵拉至前内或后外侧。后内侧钢板可撑持后内侧骨块。
图7Pilon骨折后内侧入路
7A 暗语位于跟腱和胫骨后内侧缘之间
7B 败露胫后肌腱深筋膜和趾长屈肌腱、胫后血管神经束以及长屈肌腱
7C、7D 翻开深筋膜后，爱护血管、神经束，表露胫骨后空隙
图8Pilon的横断面剖解
图9革新后内侧入路
9A 暗语在跟腱内侧
9B 切开横行肌断绝
9C 表露胫骨远端骨折端，钢板稳固
图10Pilon骨折患者后外侧入路
10A 暗语位于跟腱和腓骨后外侧缘之间
10B 表露胫骨后外侧部、后柱、后侧穹窿
10C 稳固腓骨和后踝
2.5.2 革新后内侧入路
Assal等[19]以为革新后侧入路可败露周全后侧Pilon骨折，同时败露内、外侧柱，无需过分牵拉软构造。从剖解横断面看(图8)，该暗语位于跟腱和长屈肌腱内侧。该入路起自跟腱跟骨止点近端内侧1cm，向近端走行12cm，切开浅筋膜，败露跟腱和比目鱼肌远端，向外牵拉跟腱，在此层程度看来比目鱼肌纤维和跟腱深层相接，被一同牵向外侧。向内牵拉胫后肌腱，只可向近端显示胫骨后柱至中央和远端胫骨1/3连系部。钝性离别组成浅层间室的横行肌断绝，在中线地方纵行切开此肌断绝，至后侧深层间室，表露长屈肌的肌腱和肌腹。在此平面看来胫神经伴行于拇长屈肌腱内侧缘。离别长屈肌和胫神经空隙，向外侧牵延长伸肌，可表露周全胫骨后侧干骺端、后踝关节囊、下胫腓后联结和踝关节表里侧关节面。该暗语位于胫骨后侧正中，可最大限度表露后侧骨块，以便复位后为前侧复位供应撑持。如需解决归并的腓骨骨折，可将长屈肌向内牵拉，腓骨肌腱向外牵拉，败露所需腓骨长度，同时该入路可容许螺钉多角度稳固。见图9。
2.5.3 后外侧入路
后外侧入路要紧实用于后方骨折和前侧软构造损伤不能抉择前侧入路的Pilon骨折患者，只要一个暗语便可同时复位稳固腓骨和胫骨骨折。该入路可经过复位后外侧干骺端或主干直接复位后侧关节面[20,21]。当要紧骨块位于后侧时，可经过该入路直接复位主干或干骺端，复原长度，修正回旋，复位的后侧骨块为前侧的复位供应模板，进而使后侧关节面复原。同时，该暗语可经过将腓骨肌腱牵向后内侧解决腓骨骨折。经过此入路稳固偏内侧骨块较为困苦，需过多牵拉软构造，是以，偶尔需在内侧做一协助暗语。当暗语向近端蔓延时，可将肌肉自骨间膜离别。经过该暗语可直接复位后柱，复原长度和力线。在关节平面，后外侧骨块常由于韧带牵拉产生回旋移位，该暗语可明晰败露此类骨折。该暗语起自跟腱外缘和腓骨后外侧缘之间的中线，向近端蔓延至钢板稳固所需地方。仔细避让损伤腓肠神经。深筋膜翻开后，钝性离别腓骨肌腱和长屈肌空隙。腓骨是非肌牵上前外侧，表露腓骨肌腱内侧和长屈肌外侧的平面，切开长屈肌外侧的肌纤维，胫骨后外侧、胫骨后柱及后侧穹窿就齐全表露。见图10。
Bhattacharyya等[22]采取后外侧入路医治19例Pilon骨折患者，后果相关于其余入路并没有缩小并发症，是以不举荐后外侧入路做为Pilon骨折的惯例抉择。通事后外侧入路剖解复位前侧骨块特别困苦，Ketz和Sanders[20]先操纵后外侧入路稳固腓骨和胫骨后方骨块，再改期经过前侧入路举办Pilon骨折的最后稳固，取患了较好的医治成果。他们以为先通事后外侧入路复位稳固后侧骨块改正了关节面的复位原料，并最大限度地保存胫距关节空隙。
2.6 微创暗语
微创接骨板技能(minimallyinvasiveplateosteosynthesis,MIPO)最后为医治AO/OTA43-A型骨折的手术办法；而此类骨折未伤及关节面，不属于Pilon骨折。比年来，该办法运用于胫骨远端触及关节面的轻度劈裂(AO/OTA43-C1型)骨折。Collinge和Sanders[23]首先报导运用此技能医治Pilon骨折赢得如意疗效。微创暗语的宗旨不是更好地败露干骺端，而是尽或许缩小摧残血运[24,25,26,27]。微创稳固供应的褂讪性是相对的，容许骨折端的微动，并非刚强稳固。但是，关节面的骨折须要剖解复位，刚强稳固。是以，微创技能不实用于严峻关节损伤的骨折，仅实用于关节面较轻的劈裂骨折或软构造前提较差的Pilon骨折，其罕见并发症包含骨折推迟愈合或不愈合、隐神经和隐静脉损伤、皮肤撞击。罕见两种微创暗语包含内侧暗语和外侧暗语，外侧暗语常伴跟着血管神经束损伤危急，较少运用[28]。
2.6.1 内侧微创暗语
患者仰卧位，可运用牵引床，直接稳固胫骨。腓骨骨折相对完好的患者，可先行腓骨稳固。腓骨稳固后，可为复位胫骨供应撑持。腓侧暗语可沿骨折端做纵行暗语，1/3管型钢板稳固。胫骨的稳固，可在内踝尖已往近端向后远端做3cm斜行暗语。该暗语须要时可延长，以便充足败露前侧干骺端和关节面，复位劈裂的关节面。假如劈裂在另一平面，可在骨折端再做一个协助暗语。见图11。
图11Pilon骨折内侧微创暗语入路
11A 暗语在内踝尖
11B 钢板置于软构造与骨膜间
11C 缝合暗语
2.6.2 前外侧微创暗语
一项尸身协商显示[28]，前外侧微创暗语较轻易伤到腓深神经和胫前动静脉，但对腓浅神经损伤几率较小。钢板插入经过有或许卡压血管神经束，也有或许在置入螺钉经过中将血管神经束戳伤。MIPO技能尽或许采用内侧暗语，如采用前外侧暗语，应在视线下将血管神经束躲开。
Pilon骨折的不同手术入路医治受多种成分影响，骨科医师的阅历和手术职掌对医治相当要紧；同时，不能漠视软构造的影响。关于较为繁杂的Pilon骨折，须要时可行联结入路。把握手术入路的剖解，连系术前骨折的CT3D重修，切确计算手术计划，纵使繁杂骨折病例也可赢得如意疗效。
参考文件
[1]MarshJL,SlongoTF,AgelJ,etal.Fractureanddislocationclassification
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