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Pilon骨折是指累及胫距关节面的胫骨远端骨折。个别是指胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折，胫骨远端关节面严峻毁坏，骨缺损及远端松质骨收缩。常兼并有腓骨下段骨折（约75%～85%)和严峻软布局伤害。
胫骨远端按手术分区可分为内、外、后三柱。内侧柱主假如胫骨内侧三角地域的陆续，止于内踝尖和胫骨远端内侧关节面。外侧柱为胫骨前外侧三角区的伸长，囊括胫主干上的腓骨切迹，止于胫骨远端外侧关节面和Tillaux-Chaput结节。后柱为胫主干骺端的后侧三角区的伸长，止于后踝，该部位高度低于前侧关节面。见图1。
图1：胫骨远端三柱 血色：内侧柱；蓝色：外侧柱；绿色：后侧柱
Pilon骨折冠状面的反常提醒该部位张力性和收缩性损伤。三种根本的损伤表率：(1)胫骨轴向摧残，腓骨完备；(2)胫骨内翻成角，外侧张力性摧残，内侧收缩性损伤；(3)胫骨外翻成角，外侧收缩性摧残。繁杂骨折伴随关节面严峻损伤需绝对败露周全胫骨穹窿，收缩一侧需初期停止。
?分型
1.Rüedi-Allg?wer分型：
I型：纯真劈裂，关节面骨折无显然移位。II型：纯真劈裂，关节面骨折存在显然移位。
III型：收缩性骨折伴随显然的关节面、干骺端移位，常存在骨质缺损。
从I型到III型反映的是暴力的严峻程度，惟有骨折没有显然移位的，属于低暴力损伤；有显然的骨折又有“Die-punch”收缩骨折、干骺端都是毁坏的，属于高暴力骨折。
关于胫骨远端的高暴力骨折，由于其部位的剖解特性，惟有肌腱、皮肤，很罕有血管、肌腹，每每会浮现一个盛开性的骨折，轻易习染，谢绝易愈合。起因便是血供较少，在管教这一部位的骨折时，需越发注重软布局以及血供的爱护。
2.AO/OTA分型（关节外骨折）：此分型不论是在上肢仍是下肢，近关节端的都分为A、B、C三型。A型（关节外骨折）：干骺端骨折；A2型可才干骺端有毁坏骨折，但复位后的皮质仍是接连的；A3型干骺端毁坏骨折，纵然复位，干骺端的骨皮质也是不接连的。
B型（部份关节内骨折）：B1为轴向暴力加浅显的外侧剪切暴力，形成胫骨远端的外侧结节（Tillaux）这一骨块的骨折，B2是由于距骨内翻、内收，形成了进取的、内上方的剪切力，形成内踝穹窿部的收缩，伴随内踝的笔直骨折；B3便是踝关节的极端背伸，形成胫骨远端前唇的毁坏性骨折。
C型（绝对关节内骨折）：C1相对较量浅显，没有显然的移位；C2型有部份移位，干骺端的骨折较量繁杂，Pilon即为C2型；假若关节内是繁杂的毁坏性骨折，伴随浅显的干骺端情形，即为C3.1；假若繁杂的关节内骨折，有收缩、缺损，伴随繁杂的干骺端情形，即为C3.3，最严峻的的损伤，损伤暴力最大的Pilon骨折。
注意：不论是从冠状位、矢状位看到的浅显关节内骨折、繁杂的干骺端骨折，即为AO分型的C2型。需注重管教干骺端的题目。
Pilon骨折的手术入路按地方不同可分为，内侧入路、前内侧入路、前外侧入路、外侧入路、后外侧入路、后内侧入路和微创入路等(图2)。本文就种种手术入路的不同适应证和技巧重点做一阐扬，同时说明不同入路或许对骨和软布局血供形成的摧残。
图2：Pilon骨折手术入路示企图 2A 前内侧入路(a)和前外侧入路(b) 2B 前外侧入路(b)、外侧入路(c)和后外侧入路(d) 2C 后内侧入路(e)和内侧入路(f) 2D 横断面各入路
一
手术入路的拔取规则
手术入路需分离受伤的方法和钢板安插地方拔取。Sirkin以为，钢板理当安插于生物力学上有用对立原始致伤暴力的部位。当骨折部位内翻反常时，需采用内侧支柱钢板，此时应抉择前内侧入路；反之，外翻反常时需采用外侧钢板停止，此时应抉择前外侧入路。
同时，抉择手术入路时，还理当琢磨骨折的表率。McCann等对49例Pilon骨折患者遵循不同骨折部位拔取响应的手术入路医治，随访博得称心疗效，以为在骨折处遵循须要抉择不同入路能够防范过多的软布局损伤，并能够得到优越的复位。
手术入路的选摘要琢磨骨折处软布局情形。一些患者常需运用连结暗语，个别以为两个暗语间的皮桥宽度要大于7cm。但Howard等对此提议了贰言，他们解析了医治Pilon骨折的6个重要暗语，评价暗语间距对伤口愈合的影响：46例Pilon骨折患者公有个暗语，此中32例运用2个暗语，14例运用3个暗语；60个皮桥，平衡皮桥宽度为5.9cm，惟有17%(18/)超越7.0cm，成绩惟有8.7%(4/46)患者产生了软布局并发症；他们以为把握妙手术机会，小心管教软布局，Pilon骨折的暗语间距能够小于7cm。
二
手术入路
2.1 前内侧入路
前内侧入路是典范入路，最先由Rüedi和Allg?wer提议，实用于胫骨远端内侧柱骨折或骨折端向外成角，以及骨折成角大于90°的Pilon骨折，该暗语可败露内踝及内侧和中央1/3前胫距关节，前侧边际骨折也可运用此入路。但该入路软布局遮蔽较少，轻易形成胫骨前内侧置入物优异，影响伤口愈合。同时，该入路难以露出外侧柱，不能直视下复位Tillaux-Chaput骨块、安插外侧钢板，故不实用于外侧柱的骨折。兼并外侧柱的骨折需行两侧暗语。
前内侧入路起自内踝尖远端1.5cm处，弧形上前内，经胫距关节中1/3伸长至胫骨近端皮下布局。暗语应躲开皮下布局中隐神经和隐静脉的分支，笔直切开伸肌赞成带，露出胫前肌腱，防范翻开腱鞘，将胫前肌腱向外侧牵拉。笔直切开踝关节囊，早年侧翻开踝关节，停止骨折的管教。见图3。
图3Pilon骨折前内侧入路 3A 皮肤暗语地方 3B 深层败露，不翻开胫前肌腱鞘 3C 露出、复位关节面
2.2 改进前内侧入路
Assal等报导了一种改进前内侧入路，实用于胫主干或干骺端绝对分别的三柱骨折，关节面多与主干分别，且关节面毁坏。迄今为止，尚无浅显暗语可同时败露内侧和外侧柱。前内侧暗语可知晓露出内侧柱，但不能露出外侧柱和Tillaux-Chaput结节。前外侧暗语可知晓露出外侧柱，但不能露出内侧柱。
改进前内侧入路可经过浅显暗语同时露出内侧柱和外侧柱，钢板可遵循须要放在内、外或前侧。关于骨折略倾向近端的患者，可无须伸长暗语，直接将钢板经皮下布局由远端向近端潜行安插。该暗语实用于多柱损伤。关于单柱损伤无需运用该暗语。
暗语起自内踝尖下1cm，横过踝关节，在中线稍外侧呈弧形向近端伸长，拐角弧度为°～°。向近端伸长时，在胫骨嵴外侧1cm走行，使该暗语位于胫前肌腱外侧，近端可伸长至骨折须要地方。假若胫骨远端外侧柱损伤领域更大，该暗语可恰当外移。该暗语沿皮下布局做全厚皮瓣剥离，切开伸肌赞成带，将胫前肌腱向外侧牵拉，纵行切开踝关节前关节囊，露出距骨，骨膜下剥离露出踝关节和骨折部位。向外侧牵拉软布局露出Tillaux-Chaput骨块。见图4。
图4Pilon骨折改进前内侧入路示企图
4A 暗语线(L型虚线)
4B 切开伸肌赞成带
4C 全层向内侧牵拉，胫前肌腱牵向外侧
4D 向外侧牵拉软布局，败露Tillaux-Chaput骨块(箭)
4E 钢板置入暗语内，可遵循骨折线经皮下向近端挪移
4F 缝合暗语
图5Pilon骨折前外侧入路
5A 暗语始于踝关节远端4cm，沿腓骨前缘向近端伸长
5B 露出骨间膜和前侧间室间的空隙
5C 前外侧Tillaux-Chaput骨块
图6Pilon骨折外侧入路，一个暗语同时管教胫骨和腓骨骨折
2.3 前外侧入路
前外侧入路由Delestang等和Hourlier提议，实用于累及前侧和前外侧的B型骨折，也可用于外侧关节面毁坏的C型骨折及骨折成角小于90°的Pilon骨折；还可用于订正胫骨外翻反常，由于此类手术需安插外侧支柱钢板。该入路可败露胫距关节中1/3和外侧，但不能露出内侧，故不实用于内侧毁坏或内侧收缩骨折、节段性内踝损伤、内翻反常需支柱钢板停止的医治。兼并内侧骨折需两侧暗语或伸长暗语。当外侧柱骨折兼并腓骨骨折时，可采用纯真前外侧暗语行两处骨折的复位停止。也有学者提议运用前外侧和后外侧两个暗语管教此类损伤，但应注意暗语间距，防范缺血坏死。
暗语起自踝关节远端4cm，沿腓骨前侧向近端伸长，至胫骨近端骨折线以上。该暗语沿腓骨前缘走行，防范损伤腓浅神经。钝性分别腓骨前缘至骨间膜，撑开骨间膜和前侧间室空隙，前侧间室被牵向内侧，血管神经束随前侧间室肌肉移向内侧。此时，能够直视下露出腓骨的下胫腓前连结附着端和内侧Tillaux-Chaput骨块。见图5。前外侧入路个别软布局较厚，前隔绝的肌肉能够更好地遮蔽包裹置入物。假若存在并发的足踝损伤，前外侧Bohler暗语能够伸长败露前线距骨顶、距骨颈、外侧距舟关节、距下关节和跟骰关节。Khazzam等采纳前外侧入路医治36例C型Pilon骨折患者，此中16例为盛开性伤口，成绩有3例患者深部伤口产生习染，他们以为运用前外侧暗语有较低的伤口并发症产生率。
2.4 外侧入路
外侧入路的适应证和忌讳证根本与前外侧入路不异。纵然暗语地方和先期浅层分别不同，但暗语来到的深层地方与前外侧暗语不异。外侧入路可同时管教胫骨和腓骨骨折，暗语顺着腓骨前缘，可经过向腓骨后侧钝性分别安插腓骨钢板，也可经过骨间膜和前侧间室之间的空隙复位停止胫骨，但谢绝易露出内侧关节面，有意需在内侧做一个帮忙暗语(图6)。Grose等采纳外侧入路医治44例Pilon骨折患者，此中18例为盛开性骨折，成绩41例(93.2%)复位优秀，2例(4.5%)产生伤口习染，2例(4.5%)产生伤口裂开，4例(9.1%)产生骨折不愈合。
2.5 后侧入路
后侧入路早有报导。多为医治三踝骨折(Danis-WeberB或C型)中较大的后内或后外骨块，也便是所谓的Volkmann′s三角。Hansen以为伴随后外侧骨折块的胫骨远端骨折可称为后Pilon骨折。个别可经过前侧入路复位和停止后柱。采纳准则前侧入路多可直接或直接复位后Pilon骨折。当后柱(干骺端或主干)宽泛毁坏，伴随短缩或力线不良时，需采纳后侧入路重修医治。此类患者需复原长度，订正轴向和回旋不良，使后柱能做为复位前Pilon的支柱。后侧入路重要囊括后内侧入路、后外侧入路和改进后内侧入路。
2.5.1 后内侧入路
后内侧入路偶尔用于Pilon骨折的医治，Oznur等曾报导过此入路医治胫骨中段及远端骨折。该入路可用于后Pilon骨折前侧胫骨穹窿完备或Pilon骨折伴随较大的后内侧骨块。关于后侧骨折伸长至外侧的病例，后内侧入路不能有用地败露术野，供应最好安插钢板的地方，同时该入路也无奈管教腓骨损伤。暗语位于踝关节中央，胫骨远端后内侧缘和跟腱之间。近端暗语平行于胫骨后内侧缘，远端暗语平行于胫后肌腱走行方位。分别皮下脂肪和筋膜，败露遮蔽于胫后肌腱、趾长屈肌腱、胫后血管神经束和长屈肌腱上的深筋膜。为来到胫后远端地域，需自近端切开深筋膜，爱护血管神经束。见图7。深筋膜暗语地方需遵循重要骨块的地方断定。若重要骨块靠后，暗语应位于胫骨后侧缘和胫后肌腱间，该暗语需从近端投入，只管防范摧残胫后肌腱远端和腱鞘等位于胫骨后侧的布局。暗语也可位于胫后肌腱和趾长屈肌之间。第三种暗语抉择在趾长屈肌和长屈肌之间，需直视下露出血管神经束，将其向后外侧牵拉，血管神经束可向被牵拉至前内或后外侧。后内侧钢板可支柱后内侧骨块。
图7Pilon骨折后内侧入路
7A 暗语位于跟腱和胫骨后内侧缘之间
7B 败露胫后肌腱深筋膜和趾长屈肌腱、胫后血管神经束以及长屈肌腱
7C、7D 翻开深筋膜后，爱护血管、神经束，露出胫骨后空隙
图8Pilon的横断面剖解
图9改进后内侧入路
9A 暗语在跟腱内侧
9B 切开横行肌隔绝
9C 露出胫骨远端骨折端，钢板停止
图10Pilon骨折患者后外侧入路
10A 暗语位于跟腱和腓骨后外侧缘之间
10B 露出胫骨后外侧部、后柱、后侧穹窿
10C 停止腓骨和后踝
2.5.2 改进后内侧入路
Assal等以为改进后侧入路可败露周全后侧Pilon骨折，同时败露内、外侧柱，无需太过牵拉软布局。从剖解横断面看(图8)，该暗语位于跟腱和长屈肌腱内侧。该入路起自跟腱跟骨止点近端内侧1cm，向近端走行12cm，切开浅筋膜，败露跟腱和比目鱼肌远端，向外牵拉跟腱，在此层程度看来比目鱼肌纤维和跟腱深层贯串，被一同牵向外侧。向内牵拉胫后肌腱，只可向近端显示胫骨后柱至中央和远端胫骨1/3分离部。钝性分别形成浅层间室的横行肌隔绝，在中线地方纵行切开此肌隔绝，至后侧深层间室，露出长屈肌的肌腱和肌腹。在此平面看来胫神经伴行于拇长屈肌腱内侧缘。分别长屈肌和胫神经空隙，向外侧牵延长伸肌，可露出周全胫骨后侧干骺端、后踝关节囊、下胫腓后连结和踝关节表里侧关节面。该暗语位于胫骨后侧正中，可最大限度露出后侧骨块，以便复位后为前侧复位供应支柱。如需管教兼并的腓骨骨折，可将长屈肌向内牵拉，腓骨肌腱向外牵拉，败露所需腓骨长度，同时该入路可同意螺钉多角度停止。见图9。
2.5.3 后外侧入路
后外侧入路重要实用于后方骨折和前侧软布局损伤不能抉择前侧入路的Pilon骨折患者，只要一个暗语便可同时复位停止腓骨和胫骨骨折。该入路可经过复位后外侧干骺端或主干直接复位后侧关节面。当重要骨块位于后侧时，可经过该入路直接复位主干或干骺端，复原长度，更正回旋，复位的后侧骨块为前侧的复位供应模板，进而使后侧关节面复原。同时，该暗语可经过将腓骨肌腱牵向后内侧管教腓骨骨折。经过此入路停止偏内侧骨块较为艰苦，需过多牵拉软布局，是以，有意需在内侧做一帮忙暗语。当暗语向近端伸长时，可将肌肉自骨间膜分别。经过该暗语可直接复位后柱，复原长度和力线。在关节平面，后外侧骨块常由于韧带牵拉产生回旋移位，该暗语可知晓败露此类骨折。该暗语起自跟腱外缘和腓骨后外侧缘之间的中线，向近端伸长至钢板停止所需地方。注意防范损伤腓肠神经。深筋膜翻开后，钝性分别腓骨肌腱和长屈肌空隙。腓骨是非肌牵上前外侧，露出腓骨肌腱内侧和长屈肌外侧的平面，切开长屈肌外侧的肌纤维，胫骨后外侧、胫骨后柱及后侧穹窿就绝对露出。见图10。
Bhattacharyya等采纳后外侧入路医治19例Pilon骨折患者，成绩相关于其余入路并没有削减并发症，是以不引荐后外侧入路做为Pilon骨折的老例抉择。通事后外侧入路剖解复位前侧骨块特别艰苦，Ketz和Sanders先运用后外侧入路停止腓骨和胫骨后方骨块，再改期经过前侧入路停止Pilon骨折的终究停止，取患有较好的医治成果。他们以为先通事后外侧入路复位停止后侧骨块改进了关节面的复位原料，并最大限度地保存胫距关节空隙。
2.6 微创暗语
微创接骨板技巧(minimallyinvasiveplateosteosynthesis,MIPO)首先为医治AO/OTA43-A型骨折的手术法子；而此类骨折未伤及关节面，不属于Pilon骨折。频年来，该法子运用于胫骨远端波及关节面的轻度劈裂(AO/OTA43-C1型)骨折。Collinge和Sanders起初报导运用此技巧医治Pilon骨折得到称心疗效。微创暗语的方针不是更好地败露干骺端，而是尽或许削减摧残血运。微创停止供应的不乱性是相对的，同意骨折端的微动，并非果断停止。但是，关节面的骨折须要剖解复位，果断停止。是以，微创技巧不实用于严峻关节损伤的骨折，仅实用于关节面较轻的劈裂骨折或软布局前提较差的Pilon骨折，其罕见并发症囊括骨折推迟愈合或不愈合、隐神经和隐静脉损伤、皮肤撞击。罕见两种微创暗语囊括内侧暗语和外侧暗语，外侧暗语常伴跟着血管神经束损伤危害，较少运用。
2.6.1 内侧微创暗语
患者仰卧位，可运用牵引床，直接停止胫骨。腓骨骨折相对完备的患者，可先行腓骨停止。腓骨停止后，可为复位胫骨供应支柱。腓侧暗语可沿骨折端做纵行暗语，1/3管型钢板停止。胫骨的停止，可在内踝尖早年近端向后远端做3cm斜行暗语。该暗语须要时可伸长，以便充足败露前侧干骺端和关节面，复位劈裂的关节面。假若劈裂在另一平面，可在骨折端再做一个帮忙暗语。见图11。
图11Pilon骨折内侧微创暗语入路
11A 暗语在内踝尖
11B 钢板置于软布局与骨膜间
11C 缝合暗语
2.6.2 前外侧微创暗语
一项遗体研讨显示，前外侧微创暗语较轻易伤到腓深神经和胫前动静脉，但对腓浅神经损伤几率较小。钢板插入经过有或许卡压血管神经束，也有或许在置入螺钉经过中将血管神经束戳伤。MIPO技巧尽或许采用内侧暗语，如采用前外侧暗语，应在视线下将血管神经束躲开。
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