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胫骨远端关节内骨折又称为Pilon骨折也许天花板骨折，AO/OTA分型[1]为43-B或C型，常由高能量损伤的转动或轴向暴力致使。胫骨远端软组织笼罩较少，损伤后软组织管教较为辣手，只管削减软组织的二次损伤尤其紧急。既往文件报导了有限不变和分期调节的规则，伤后实时跨踝关节外不变可有用防范软组织进一步损伤[2,3]。
胫骨远端按手术分区可分为内、外、后三柱[4]。内侧柱主如果胫骨内侧三角地区的连接，止于内踝尖和胫骨远端内侧关节面。外侧柱为胫骨前外侧三角区的伸长，包罗胫主干上的腓骨切迹，止于胫骨远端外侧关节面和Tillaux-Chaput结节。后柱为胫主干骺端的后侧三角区的伸长，止于后踝，该部位高度低于前侧关节面。见图1。
图1：胫骨远端三柱 赤色：内侧柱；蓝色：外侧柱；绿色：后侧柱
Pilon骨折冠状面的异常提醒该部位张力性和收缩性损伤。三种基础的损伤典型：(1)胫骨轴向摧残，腓骨完好；(2)胫骨内翻成角，外侧张力性摧残，内侧收缩性损伤；(3)胫骨外翻成角，外侧收缩性摧残[5]。繁杂骨折伴随关节面严峻损伤需全面泄漏全部胫骨穹窿，收缩一侧需初期不变。
Pilon骨折的手术入路按地方不同可分为，内侧入路、前内侧入路、前外侧入路、外侧入路、后外侧入路、后内侧入路和微创入路等(图2)。本文就各样手术入路的不同适应证和手艺重心做一论述，同时讲解不同入路或许对骨和软组织血供形成的摧残。
图2：Pilon骨折手术入路示妄念 2A 前内侧入路(a)和前外侧入路(b) 2B 前外侧入路(b)、外侧入路(c)和后外侧入路(d) 2C 后内侧入路(e)和内侧入路(f) 2D 横断面各入路
一
手术入路的采选规则
手术入路需联结受伤的方法和钢板安置地方采选。Sirkin[6]觉得，钢板理当安置于生物力学上有用对立原始致伤暴力的部位。当骨折部位内翻异常时，需采用内侧撑持钢板，此时应筛选前内侧入路；反之，外翻异常时需采用外侧钢板不变，此时应筛选前外侧入路。
同时，筛选手术入路时，还理当思量骨折的典型。McCann等[7]对49例Pilon骨折患者依照不同骨折部位采选响应的手术入路调节，随访博得满足疗效，觉得在骨折处依照需求筛选不同入路能够防范过多的软组织损伤，并能够赢得优越的复位。
手术入路的选纲目思量骨折处软组织处境。一些患者常需应用团结隐语，常常觉得两个隐语间的皮桥宽度要大于7cm。但Howard等[8]对此提议了贰言，他们剖析了调节Pilon骨折的6个紧要隐语，评价隐语间距对伤口愈合的影响：46例Pilon骨折患者公有个隐语，此中32例应用2个隐语，14例应用3个隐语；60个皮桥，均匀皮桥宽度为5.9cm，惟独17%(18/)超出7.0cm，终归惟独8.7%(4/46)患者产生了软组织并发症；他们觉得控制熟手术机缘，审慎管教软组织，Pilon骨折的隐语间距能够小于7cm。
二
手术入路
2.1 前内侧入路
前内侧入路是典范入路，最先由Rüedi和Allg?wer[9]提议，合用于胫骨远端内侧柱骨折或骨折端向外成角，以及骨折成角大于90°的Pilon骨折，该隐语可泄漏内踝及内侧和核心1/3前胫距关节，前侧边际骨折也可运用此入路。但该入路软组织笼罩较少，简单形成胫骨前内侧置入物优异，影响伤口愈合[10,11]。同时，该入路难以表露外侧柱，不能直视下复位Tillaux-Chaput骨块、安置外侧钢板，故不合用于外侧柱的骨折。归并外侧柱的骨折需行两侧隐语。
前内侧入路起自内踝尖远端1.5cm处，弧形上前内，经胫距关节中1/3伸长至胫骨近端皮下组织。隐语应避让皮下组织中隐神经和隐静脉的分支，笔直切开伸肌帮助带，表露胫前肌腱，防范翻开腱鞘，将胫前肌腱向外侧牵拉。笔直切开踝关节囊，早年侧翻开踝关节，举行骨折的管教。见图3。
图3Pilon骨折前内侧入路 3A 皮肤隐语地方 3B 深层泄漏，不翻开胫前肌腱鞘 3C 表露、复位关节面
2.2 校正前内侧入路
Assal等[12]报导了一种校正前内侧入路，合用于胫主干或干骺端全面离别的三柱骨折，关节面多与主干离别，且关节面毁坏。迄今为止，尚无简单隐语可同时泄漏内侧和外侧柱。前内侧隐语可了解表露内侧柱，但不能表露外侧柱和Tillaux-Chaput结节。前外侧隐语可了解表露外侧柱，但不能表露内侧柱。
校正前内侧入路可经过简单隐语同时表露内侧柱和外侧柱，钢板可依照需求放在内、外或前侧。关于骨折略倾向近端的患者，可无须伸长隐语，直接将钢板经皮下组织由远端向近端潜行安置。该隐语合用于多柱损伤。关于单柱损伤无需运用该隐语。
隐语起自内踝尖下1cm，横过踝关节，在中线稍外侧呈弧形向近端伸长，拐角弧度为°～°。向近端伸长时，在胫骨嵴外侧1cm走行，使该隐语位于胫前肌腱外侧，近端可伸长至骨折需求地方。假若胫骨远端外侧柱损伤领域更大，该隐语可合适外移。该隐语沿皮下组织做全厚皮瓣剥离，切开伸肌帮助带，将胫前肌腱向外侧牵拉，纵行切开踝关节前关节囊，表露距骨，骨膜下剥离表露踝关节和骨折部位。向外侧牵拉软组织表露Tillaux-Chaput骨块。见图4。
图4Pilon骨折校正前内侧入路示妄念
4A 隐语线(L型虚线)
4B 切开伸肌帮助带
4C 全层向内侧牵拉，胫前肌腱牵向外侧
4D 向外侧牵拉软组织，泄漏Tillaux-Chaput骨块(箭)
4E 钢板置入隐语内，可依照骨折线经皮下向近端挪移
4F 缝合隐语
图5Pilon骨折前外侧入路
5A 隐语始于踝关节远端4cm，沿腓骨前缘向近端伸长
5B 表露骨间膜和前侧间室间的空隙
5C 前外侧Tillaux-Chaput骨块
图6Pilon骨折外侧入路，一个隐语同时管教胫骨和腓骨骨折
2.3 前外侧入路
前外侧入路由Delestang等和Hourlier[13]提议，合用于累及前侧和前外侧的B型骨折，也可用于外侧关节面毁坏的C型骨折及骨折成角小于90°的Pilon骨折；还可用于校正胫骨外翻异常，由于此类手术需安置外侧撑持钢板[14]。该入路可泄漏胫距关节中1/3和外侧，但不能表露内侧，故不合用于内侧毁坏或内侧收缩骨折、节段性内踝损伤、内翻异常需撑持钢板不变的调节。归并内侧骨折需两侧隐语或伸长隐语。当外侧柱骨折归并腓骨骨折时，可采用纯真前外侧隐语行两处骨折的复位不变。也有学者提议运用前外侧和后外侧两个隐语管教此类损伤，但应留意隐语间距，防范缺血坏死[14]。
隐语起自踝关节远端4cm，沿腓骨前侧向近端伸长，至胫骨近端骨折线以上。该隐语沿腓骨前缘走行，防范损伤腓浅神经。钝性离别腓骨前缘至骨间膜，撑开骨间膜和前侧间室空隙，前侧间室被牵向内侧，血管神经束随前侧间室肌肉移向内侧。此时，能够直视下表露腓骨的下胫腓前团结附着端和内侧Tillaux-Chaput骨块。见图5。前外侧入路个别软组织较厚，前隔断的肌肉能够更好地笼罩包裹置入物。假若存在并发的足踝损伤，前外侧Bohler隐语能够伸长泄漏前哨距骨顶、距骨颈、外侧距舟关节、距下关节和跟骰关节[6,10,14]。Khazzam等[15]采取前外侧入路调节36例C型Pilon骨折患者，此中16例为盛开性伤口，终归有3例患者深部伤口产生感化，他们觉得应用前外侧隐语有较低的伤口并发症产生率。
2.4 外侧入路
外侧入路的适应证和忌讳证基础与前外侧入路类似[16]。纵然隐语地方和先期浅层离别不同，但隐语抵达的深层地方与前外侧隐语类似。外侧入路可同时管教胫骨和腓骨骨折，隐语顺着腓骨前缘，可经过向腓骨后侧钝性离别安置腓骨钢板，也可经过骨间膜和前侧间室之间的空隙复位不变胫骨，但谢绝易表露内侧关节面，偶然需在内侧做一个帮忙隐语(图6)。Grose等[16]采取外侧入路调节44例Pilon骨折患者，此中18例为盛开性骨折，终归41例(93.2%)复位优秀，2例(4.5%)产生伤口感化，2例(4.5%)产生伤口裂开，4例(9.1%)产生骨折不愈合。
2.5 后侧入路
后侧入路早有报导。多为调节三踝骨折(Danis-WeberB或C型)中较大的后内或后外骨块，也即是所谓的Volkmann′s三角。Hansen[17]觉得伴随后外侧骨折块的胫骨远端骨折可称为后Pilon骨折。常常可经过前侧入路复位和不变后柱。采取准则前侧入路多可直接或直接复位后Pilon骨折。当后柱(干骺端或主干)普及毁坏，伴随短缩或力线不良时，需采取后侧入路再建调节。此类患者需复原长度，校正轴向和转动不良，使后柱能做为复位前Pilon的撑持。后侧入路紧要包罗后内侧入路、后外侧入路和校正后内侧入路。
2.5.1 后内侧入路
后内侧入路偶尔用于Pilon骨折的调节，Oznur等[18]曾报导过此入路调节胫骨中段及远端骨折。该入路可用于后Pilon骨折前侧胫骨穹窿完好或Pilon骨折伴随较大的后内侧骨块。关于后侧骨折伸长至外侧的病例，后内侧入路不能有用地泄漏术野，供给最好安置钢板的地方，同时该入路也没法管教腓骨损伤。隐语位于踝关节核心，胫骨远端后内侧缘和跟腱之间。近端隐语平行于胫骨后内侧缘，远端隐语平行于胫后肌腱走行方位。离别皮下脂肪和筋膜，泄漏笼罩于胫后肌腱、趾长屈肌腱、胫后血管神经束和长屈肌腱上的深筋膜。为抵达胫后远端地区，需自近端切开深筋膜，守护血管神经束。见图7。深筋膜隐语地方需依照紧要骨块的地方断定。若紧要骨块靠后，隐语应位于胫骨后侧缘和胫后肌腱间，该隐语需从近端投入，只管防范摧残胫后肌腱远端和腱鞘等位于胫骨后侧的组织。隐语也可位于胫后肌腱和趾长屈肌之间。第三种隐语筛选在趾长屈肌和长屈肌之间，需直视下表露血管神经束，将其向后外侧牵拉，血管神经束可向被牵拉至前内或后外侧。后内侧钢板可撑持后内侧骨块。
图7Pilon骨折后内侧入路
7A 隐语位于跟腱和胫骨后内侧缘之间
7B 泄漏胫后肌腱深筋膜和趾长屈肌腱、胫后血管神经束以及长屈肌腱
7C、7D 翻开深筋膜后，守护血管、神经束，表露胫骨后空隙
图8Pilon的横断面剖解
图9校正后内侧入路
9A 隐语在跟腱内侧
9B 切开横行肌隔断
9C 表露胫骨远端骨折端，钢板不变
图10Pilon骨折患者后外侧入路
10A 隐语位于跟腱和腓骨后外侧缘之间
10B 表露胫骨后外侧部、后柱、后侧穹窿
10C 不变腓骨和后踝
2.5.2 校正后内侧入路
Assal等[19]觉得校正后侧入路可泄漏全部后侧Pilon骨折，同时泄漏内、外侧柱，无需太甚牵拉软组织。从剖解横断面看(图8)，该隐语位于跟腱和长屈肌腱内侧。该入路起自跟腱跟骨止点近端内侧1cm，向近端走行12cm，切开浅筋膜，泄漏跟腱和比目鱼肌远端，向外牵拉跟腱，在此层程度看来比目鱼肌纤维和跟腱深层相接，被一同牵向外侧。向内牵拉胫后肌腱，只可向近端显示胫骨后柱至核心和远端胫骨1/3联结部。钝性离别形成浅层间室的横行肌隔断，在中线地方纵行切开此肌隔断，至后侧深层间室，表露长屈肌的肌腱和肌腹。在此平面看来胫神经伴行于拇长屈肌腱内侧缘。离别长屈肌和胫神经空隙，向外侧牵延长伸肌，可表露全部胫骨后侧干骺端、后踝关节囊、下胫腓后团结和踝关节表里侧关节面。该隐语位于胫骨后侧正中，可最大限度表露后侧骨块，以便复位后为前侧复位供给撑持。如需管教归并的腓骨骨折，可将长屈肌向内牵拉，腓骨肌腱向外牵拉，泄漏所需腓骨长度，同时该入路可理睬螺钉多角度不变。见图9。
2.5.3 后外侧入路
后外侧入路紧要合用于后方骨折和前侧软组织损伤不能筛选前侧入路的Pilon骨折患者，只要一个隐语便可同时复位不变腓骨和胫骨骨折。该入路可经过复位后外侧干骺端或主干直接复位后侧关节面[20,21]。当紧要骨块位于后侧时，可经过该入路直接复位主干或干骺端，复原长度，校正转动，复位的后侧骨块为前侧的复位供给模板，进而使后侧关节面复原。同时，该隐语可经过将腓骨肌腱牵向后内侧管教腓骨骨折。经过此入路不变偏内侧骨块较为困苦，需过多牵拉软组织，是以，偶然需在内侧做一帮忙隐语。当隐语向近端伸长时，可将肌肉自骨间膜离别。经过该隐语可直接复位后柱，复原长度和力线。在关节平面，后外侧骨块常由于韧带牵拉产生转动移位，该隐语可了解泄漏此类骨折。该隐语起自跟腱外缘和腓骨后外侧缘之间的中线，向近端伸长至钢板不变所需地方。留意防范损伤腓肠神经。深筋膜翻开后，钝性离别腓骨肌腱和长屈肌空隙。腓骨是非肌牵上前外侧，表露腓骨肌腱内侧和长屈肌外侧的平面，切开长屈肌外侧的肌纤维，胫骨后外侧、胫骨后柱及后侧穹窿就全面表露。见图10。
Bhattacharyya等[22]采取后外侧入路调节19例Pilon骨折患者，终归相关于其余入路并没有削减并发症，是以不引荐后外侧入路做为Pilon骨折的通例筛选。通事后外侧入路剖解复位前侧骨块特别困苦，Ketz和Sanders[20]先应用后外侧入路不变腓骨和胫骨后方骨块，再改期经过前侧入路举行Pilon骨折的终究不变，取患了较好的调节成果。他们觉得先通事后外侧入路复位不变后侧骨块革新了关节面的复位原料，并最大限度地保存胫距关节空隙。
2.6 微创隐语
微创接骨板手艺(minimallyinvasiveplateosteosynthesis,MIPO)最后为调节AO/OTA43-A型骨折的手术法子；而此类骨折未伤及关节面，不属于Pilon骨折。比年来，该法子运用于胫骨远端波及关节面的轻度劈裂(AO/OTA43-C1型)骨折。Collinge和Sanders[23]起初报导运用此手艺调节Pilon骨折赢得满足疗效。微创隐语的宗旨不是更好地泄漏干骺端，而是尽或许削减摧残血运[24,25,26,27]。微创不变供给的不变性是相对的，理睬骨折端的微动，并非果断不变。但是，关节面的骨折需求剖解复位，果断不变。是以，微创手艺不合用于严峻关节损伤的骨折，仅合用于关节面较轻的劈裂骨折或软组织前提较差的Pilon骨折，其罕见并发症包罗骨折推迟愈合或不愈合、隐神经和隐静脉损伤、皮肤撞击。罕见两种微创隐语包罗内侧隐语和外侧隐语，外侧隐语常伴跟着血管神经束损伤危急，较少运用[28]。
2.6.1 内侧微创隐语
患者仰卧位，可运用牵引床，直接不变胫骨。腓骨骨折相对完好的患者，可先行腓骨不变。腓骨不变后，可为复位胫骨供给撑持。腓侧隐语可沿骨折端做纵行隐语，1/3管型钢板不变。胫骨的不变，可在内踝尖早年近端向后远端做3cm斜行隐语。该隐语须要时可伸长，以便充足泄漏前侧干骺端和关节面，复位劈裂的关节面。假若劈裂在另一平面，可在骨折端再做一个帮忙隐语。见图11。
图11Pilon骨折内侧微创隐语入路
11A 隐语在内踝尖
11B 钢板置于软组织与骨膜间
11C 缝合隐语
2.6.2 前外侧微创隐语
一项遗体协商显示[28]，前外侧微创隐语较简单伤到腓深神经和胫前动静脉，但对腓浅神经损伤几率较小。钢板插入流程有或许卡压血管神经束，也有或许在置入螺钉流程中将血管神经束戳伤。MIPO手艺尽或许采用内侧隐语，如采用前外侧隐语，应在视线下将血管神经束避让。
Pilon骨折的不同手术入路调节受多种成分影响，骨科大夫的阅历和手术职掌对调节相当紧急；同时，不能漠视软组织的影响。关于较为繁杂的Pilon骨折，须要时可行团结入路。控制手术入路的剖解，联结术前骨折的CT3D再建，无误打算手术计划，即便繁杂骨折病例也可赢得满足疗效。
参考文件：略
讲解本文起因：中华剖解与临床杂志
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