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中国糖尿病足诊治临床路径(版)糖尿病足(diabeticfoot,DF)的最新定义是有糖尿病史的患者出现与下肢神经病变和(或)外周动脉病变相关的足踝部以远组织感染、溃疡或破坏[1]。国际糖尿病联盟指出，DF和下肢并发症是一种严重的慢性病，影响着全球数以亿计糖尿病患者中的万至万人，其中，约15%的糖尿病患者为DF高危人群，5%正在经历着DF的痛苦，而糖尿病足溃疡(diabeticfootulcers,DFUS)和截肢更是导致患者生活质量显著降低、甚至过早死亡的主要原因之一[2]。中国目前糖尿病人数庞大，DF高危或确诊人数以百万计[3]。为了规范诊治过程，不同的国家和地区陆续制定了相应的DF临床诊治路径[4,5]，而早在年，中国首个临床路径[6]就发表在《中华内分泌代谢杂志》上。历时9年的实践和知识迭代，并顺应中国国家医保疾病诊断相关分类(diagnosisrelatedgroups，DRGs)付费改革政策的需求，这份关于中国DF的临床路径将被进行如下更新，并在附录中详细列出了医护人员的主要工作。
研究团队由中国多个学科的专家组成，包括内分泌代谢科、血管外科、烧伤整形科、骨科、足踝外科、中医科和感染管理科等。从年9月开始，对年发布的《中国糖尿病足病临床路径初探》进行了不断的修订和更新[6]。本次糖尿病足诊治临床路径的修订基于文献分析结果，采用多学科专家讨论咨询联合论证的方法，针对中国目前的糖尿病足诊治现状进行多轮讨论，以共同制定一套该疾病的临床诊治路径。该文章不是一个系统的评论。所有建议都来自专家并经过专家审查。
一、糖尿病足的标准住院流程
(一)适用对象
第一诊断为DF/DFUS(ICD-10：E11./E10.)。
(二)诊断依据
《国际糖尿病足工作组糖尿病足病预防与治疗指南》(国际糖尿病足工作组，年)[7]；《中国糖尿病足防治指南(版)》(中华医学会糖尿病分会，中华医学会感染病学分会，中华医学会组织修复与再生分会，年)[3]；《综合医学评估和合并症评估：糖尿病医疗治疗标准-》(美国糖尿病学会，)[8]。
1．达到糖尿病足的诊断标准
(1)达到糖尿病的诊断标准。
(2)具备以下DF/DFUS的特点：①既往已治愈、未治愈或正在治疗的足病史，包括足溃疡、截肢、下肢血管手术等；②下肢远端的周围神经病变；③不同程度的下肢血管病变；④足部溃疡和(或)深层组织破坏，合并或不合并感染。
(3)排除其他原因导致的糖尿病患者的足部溃疡：周围神经病变包括远端纤维神经对称性多发性神经病变、单神经病变(多发性单神经炎)和自主神经病变，其诊断标准和分型各不同[9]。当踝肱指数(anklebrachialindex,ABI)在0.90~1.30、趾肱指数(toebrachialindex,TBI)≥0.75和足背动脉三相多普勒波形存在时，基本不考虑周围血管病变诊断；只有当无创性检查提示下肢缺血、临床又考虑进行血管重建时，再做CT、磁共振成像(MRI)或血管造影等进一步检查来辅助诊断[10,11]。DF感染是一个基于局部或全身炎性表现的临床诊断，不依赖于实验室指标和细菌培养结果；如果血沉(erythrocytesedimentationrate,ESR)≥70mm/h，需要进一步评估确定有无骨髓炎诊断[12]。另外，当溃疡出现在不常见分布部位、有不典型外观或对常规治疗反应不佳时，需要进行鉴别诊断[13,14]。
2．分类和分级系统
DF的分类和分级系统有很多种，迄今为止，无法证明哪种更优，临床可根据当地实际情况来选择使用。我国糖尿病足防治指南推荐临床使用的分类和分级系统包括有Meggitt-Wagner分级，该分级主要是按照溃疡的严重性来划分，简单但不完善[15]；Texas大学分类则是一种结合了病因(缺血和感染)和病情阶段(溃疡深度)的相对完善的系统[16]。其他还有十余种，例如，从溃疡、感染和灌注3个方面进行评估的WIFI系统[17]；从灌注、溃疡大小和深度、感染和神经病变4个方面进行评估的PEDIS分类[18]；从溃疡的部位、缺血、神经病变、细菌感染、面积和深度6个方面进行评估的SINBAD系统[19,20]。
(三)住院标准
任何重度感染(如脓毒血症、坏死性筋膜炎)、复杂中度感染(如慢性骨髓炎)，严重肢体缺血(如间歇性跛行、静息痛，甚至坏疽)，严重神经病变导致畸形或骨不连(如夏科足)，存在其他严重合并症(如心衰、肾衰、呼吸衰竭或消化道出血等)，或门诊治疗失败等[14,21]。
至于糖医院和收治科室的问题目前尚无定论。它与我国糖尿病足等级中心建设和患者分级诊治标准制定是分不开的。目前部分省份已经率先成立"糖尿病足联盟"并正在探索适合当地情况的糖尿病足分级诊治模式。结合中国糖尿病足防治指南(版)[3]，本路径建议将患者糖尿病足的严重程度和医疗机构诊治该病的水平相结合并充分尊重患者及其家属意愿，医院和科室。例如：(1)将病情危重[包括严重感染、严重缺血和(或)严重足部畸形]、进展迅速和复杂难以愈合的患者转诊和收治到高度专业化的糖尿病足治疗中心，类似于IWGDF所述的3级中心[7]，尤其是前两者要在24h内快速转诊；(2)将病情中度到重度的患者转诊到具有较高糖尿病足医院，类似于IWGDF所述的2级中心[7]；并按照患者病情缓急来确定收治科室，例如合并代谢紊乱需要处理的患者收治于内分泌科、肢体缺血需要处理的患者收治于血管外科等；(3)把大多数病情较轻的患者留在县级及以下医疗机构，类似于IWGDF所述的1级中心[7]。应强调的是，目前我国大部分地区尚未开展糖尿病足等级中心建设工作，医护人员在实际工作中一定要本着"以患者为中心"的原则医院的实际情况来处理"患者就诊和转诊"的问题，不能一概而论。
(四)住院目的
在足溃疡的活动期，解决危及患者生命和肢体保存的感染和缺血，以及由此引发的严重脏器功能衰竭；如果是夏科足，还需要评估关节被破坏的程度和实施有效制动措施[如不可拆卸式全接触石膏(totalcontactingcast,TCC)、其他过踝装置安装等可实施方式]。在高危足(如畸形趾、足内翻和夏科足等)或足溃疡非活动期，通过骨性重建术和(或)软组织重建术使患者足部异常力学结构得到一定程度的恢复，必要时修复创面，以达到患肢功能性行走的目的。另外，需要长期院外治疗的患者，医院、社区医疗单位以及家庭三者相结合的方式来解决清创、敷料交换和支具(含负压装置)更换等问题。
二、入院后治疗
(一)方案选择依据
《糖尿病足临床实践建议：医护人员指南》(国际糖尿病联盟，年)[22]；《国际糖尿病足工作组糖尿病足病预防与治疗指南》(国际糖尿病足工作组，年)[7]；《中国糖尿病足防治指南(版)》(中华医学会糖尿病分会，中华医学会感染病学分会，中华医学会组织修复与再生分会，年)[3]；《多学科合作下糖尿病足防治专家共识(版)》(多学科合作下糖尿病足防治专家共识编写组，年)[14]。
(二)治疗措施
1．内科治疗
(1)加强护理：监测生命体征和血糖，必要时监测中心静脉压(centralvenouspressure,CVP)、血气分析和尿量等。按照深静脉血栓栓塞症、出血、压疮和麻醉风险分层的结果，加强患者围手术期相应风险的防范[14]。足溃疡对侧肢体应该被加以保护；卧床期间，注意足跟和外踝的保护[23]。
(2)维持代谢和内环境稳定：积极维持生命体征，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱、水肿和营养不良[24]。建议血糖控制目标值设定为餐前血糖7.8mmol/L、随机血糖10.0mmol/L[25]。需急诊清创手术时，血糖控制目标可适当放宽。但要避免低血糖发生。轻症患者，原有降糖方案可不变，根据需要适当调整，例如肾小球滤过率(estimatedglomerularfiltrationrate,eGFR)处于30~60mL·min－1·(1.73m2)－1的患者，在碘造影成像检查前应停用二甲双胍；并在影像学检查48h后重新评估eGFR，如果稳定，可重新用二甲双胍[26]；重症感染的患者、中型或大型手术围手术期的患者，以及合并心肾肝等重要脏器功能不全的患者，应注意口服降糖药物的禁忌，立即停止有禁忌的口服降糖药物，改为胰岛素皮下注射[27]。
(3)降低心血管疾病风险：停止吸烟。老年或危重症患者血压放宽至/90mmHg(1mmHg＝0.kPa)。根据年龄和有无动脉粥样硬化危险因素使用相应强度和剂量的他汀类药物。参照10年ASCVD事件风险超过10%标准，若无禁忌，应该每日给予阿司匹林mg或氯吡格雷75mg[28]。合并心功能不全时，给予吸氧、镇静、扩血管和利尿等治疗，必要时立即转诊至心脏科或重症监护室继续治疗[21]。
(4)抗生素使用：现有资料不支持任何一种特别的抗生素方案(包括抗生素种类或特定药物、给药途径或疗程)，需要个体化考虑[12]。特别强调的是，在决定使用抗生素之前，需要标准化的取材进行病原微生物培养及药物敏感性试验。
无感染或轻度浅表组织感染的治疗：不用抗生素，或经验性口服针对革兰阳性球菌(Gram-positivecocci,GPC)抗生素7~10天，观察创面变化。
中度、重度感染或深部组织感染的治疗：首先，初期经验性抗生素方案需要根据可能的致病微生物来确定，①急性感染或未使用过抗生素的创面，致病原多为革兰阳性菌(Gram-positivebacteria,GPB)，又以金黄色葡萄球菌最常见，应选择窄谱的抗GPC抗生素；②慢性感染或使用过抗生素的创面，致病原多为革兰阴性菌(Gram-negativebacteria,GNB)，缺血性或坏死创面还可能合并有专性厌氧菌，应选择静脉用更广谱的抗生素方案，尤其是抗GNB(绿脓杆菌是最常见的耐药菌株)和抗厌氧菌的抗生素，部分患者还需兼顾抗真菌治疗[29]，使用第3代头孢类抗生素联合抗厌氧菌和抗真菌方案治疗缺血合并感染足[22]。随后，根据患者前期临床表现、细菌培养和药物敏感试验结果、已发表的该药治疗DF感染的证据和不良事件风险等针对性调整抗生素方案，以抗菌谱最窄、使用时间最短、不良反应最少、成本最低和安全性最高为原则[12]。
骨髓炎的治疗：选择具有良好口服生物利用度(90%)和高扩散到骨(抗生素骨/血浓度比0.3)的抗生素剂型，如克林霉素、左氧氟沙星和利福平等[30]；抗生素的疗程从数天(当骨髓炎被根治性切除时，术后抗生素仅需2~5天)到数月(当骨髓炎不能被彻底切除时，术后抗生素延长≥6周，甚至12周以上)不等[12,31]。
(5)糖尿病周围神经病变(diabeticperipheralneuropathy，DPN)治疗：针对病因，积极控制高血糖并保持血糖稳定是DPN治疗的基础。针对DPN病理生理学改变、微循环病变、神经营养和修复异常等方面进行治疗，一定程度上能改善周围神经功能[14]。DF患者肢体疼痛多与周围神经病变有关，部分为严重缺血性疼痛[32,33]。止痛时，将抗惊厥药和抗忧郁药作为一线用药；阿片类药物多在其他药物失效后使用，不能作为一线或二线推荐[14]。非甾体类消炎药止痛效果好，但因有消化道溃疡的风险，不能长期使用。
2．外科治疗
(1)局部创面处理：如患者全身情况允许，术前可行超声、X线平片和MRI(必要时)检查，明确脓腔或软组织及骨质损伤范围。术中探查创面深度和广度，根据病变位置和深度等决定引流方式(切口位置、长度和深度)，以充分暴露、彻底引流为宜；尽可能去除失活组织(包括软组织和骨组织)。值得注意的是：大多数创面并不能在短期内被彻底清理干净，有些甚至根本无法清理(如广泛的中足骨髓炎)；严重缺血性溃疡在肢体局部血供恢复前，不宜行彻底清创手术[34]，如感染严重，应先行"姑息性"清创。其次，保持湿性环境、选择先进的辅助治疗技术和(或)产品以促进创面肉芽组织生长，目前临床应用较广泛的有创面负压治疗(negative-pressurewoundtherapy,NPWT)、生物蛆虫治疗、高压氧、生物活性产品(如胶原蛋白、生长因子和组织工程皮肤替代物)、蔗糖八硫酸盐敷料和含银敷料等[35,36,37]。最后，应用骨重建技术纠正足部畸形，达到功能性行走的目的，如三关节融合术、跖骨背屈截骨术、端跖骨干骺端截骨术/远端跖骨骨干截骨术和改良Keller切除成形术等；皮肤软组织修复技术(皮肤移植和皮瓣转移)以闭合创面；处理肌腱达到矫形目的，如跟腱延长术和经皮屈肌肌腱切开术等[14,38,39]。
(2)下肢缺血处理：当患者趾压力30mmHg或经皮氧分压(transcutaneousarterialoxygenpressure,TcPO2)25mmHg且足溃疡经4~6周积极治疗后仍无好转，不论床边检测结果如何，都应考虑行下肢血管造影和重建术。当踝部压力50mmHg或ABI0.5时，要考虑紧急血管造影和重建[40]。不能将微血管病变当作是足溃疡不愈合的主因，应考虑大血管病变或其他病因[11]。
(3)截肢术：是指通过骨骼或关节切除肢体的一部分。截肢的目的是切除坏疽和感染失活组织(包括切除反复发生溃疡部位的部分足)以控制和阻止感染的扩散；创建可以适应普通或改进治疗鞋的有功能的残余足。小截肢是指任何通过踝关节以远的截肢。大截肢是指踝关节及以上任何水平的截肢。大截肢术指征为进行性缺血性坏死或严重静止性疼痛，因某些原因无法通过血管重建、药物控制或小截肢来减轻的严重疾病状态[41]。临床上需要根据组织坏死或血管闭塞平面，以及年龄和重要脏器功能等因素综合判断截肢平面[22,42]。
3．减轻压力和溃疡保护
TCC是足溃疡(尤其是足底溃疡)减压的一线方法，甚至曾作为金指标被推荐[43]。当TCC或其他不可拆卸助行器使用条件与患者条件相矛盾或患者不耐受时，考虑其他支具，包括临时鞋类、个性化定制鞋垫和鞋、拐杖等，或限制站立和行走[44]。
4．加强预防工作
DF预防有5个关键要素：识别有风险的脚；定期检查有风险的脚；对患者、家属和医疗保健提供者的教育；日常穿合适的鞋；治疗溃疡前兆病变[7]。作为日后足病新发或再发的高风险人群，应加强本次住院DF患者的出院前预防工作。教育的对象为患者及其亲属、有关医务人员和社工；并考虑社会因素与卫生保健，教会患者和家属适当的敷料交换方法、认识和报告(恶化)感染症状和体征(发热、局部创面条件的改变)方法、或处理高/低血糖的方法等。选择合适鞋具，甚至使用拐杖、轮椅或其他矫正装置让足部承重区域减压。治疗胼胝、足部真菌感染、足疣状突起、水疱和趾甲畸形等足溃疡前兆病变[45]。
三、标准住院日
建议平均21~23天，但具体时长仍需要根据患者病情、当地政策和支持系统以及多学科团队建设水平等实际情况而定，不能一概而论。例如，医院和(或)多学医院可以适当缩短以降低患者个体和医保系统的负担。据报道，目前各个国家糖尿病足溃疡患者的平均住院日从10天到30天余不等，欧美发达国家多在9~12天[46,47]；亚洲国家间的差距比较大，从11.75天到37.8天不等，而中国最新报道的为18天[48,49,50]。
四、进入路径标准
第一诊断必须符合DF/DFUS(ICD-10：E11./E10.)的疾病编码。
结合国家医保2.0版本，还可以细分如下：
1．如以神经病变为单一或主要因素，可进入糖尿病神经病变路径，相应编码可选择：1型糖尿病性夏科关节病E10.×+M14.6*、1型糖尿病性足溃疡和周围神经病E10.×、2型糖尿病性夏科关节病E11.×+M14.6*、2型糖尿病性足溃疡和周围神经E11.×、糖尿病性夏科关节病E14.×+M14.6*、糖尿病性足溃疡和周围神经病E14.×。
2．如以感染为单一或主要因素，视情况可进入糖尿病下肢感染路径，相应疾病编码可选择：1型糖尿病性下肢感染E10.×、2型糖尿病性下肢感染E11.×0、糖尿病性下肢感染E14.×。
3．如以缺血为单一或主要因素，可进入糖尿病足缺血路径，相应编码可选择：1型糖尿病性足溃疡和周围血管病E10.×、2型糖尿病性足溃疡和周围血管病E11.×、糖尿病性足溃疡和周围血管病E14.×。
4．如合并多种因素，视情况进入以下糖尿病足路径，相应编码可选择：1型糖尿病性下肢溃疡E10.×、1型糖尿病足E10.×、1型糖尿病性足病E10.、1型糖尿病性溃疡E10.、2型糖尿病性下肢溃疡E11.×、2型糖尿病足E11.×、2型糖尿病足病E11.、2型糖尿病性溃疡E11.、糖尿病性下肢溃疡E14.×、糖尿病足E14.×05。
